Pressione di guida

Scientific Reports volume 12, numero articolo: 21687 (2022) Citare questo articolo

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Valutare se la ventilazione guidata dalla pressione di guida possa contribuire ad una distribuzione più omogenea nel polmone per la laparoscopia ginecologica. I pazienti cinesi sono stati randomizzati, dopo pneumoperitoneo, a ricevere una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 5 cm H2O (gruppo di controllo), o una PEEP personalizzata che produceva la pressione di guida più bassa (gruppo di titolazione). L'omogeneità della ventilazione è quantificata come indice di disomogeneità globale (GI) basato sulla tomografia ad impedenza elettrica, con un indice inferiore che implica una ventilazione più omogenea. Sono stati inoltre registrati l'indice di ossigenazione arteriosa perioperatoria e la meccanica del sistema respiratorio. Sono stati raccolti campioni di sangue per i biomarcatori di danno polmonare, tra cui l'interleuchina-10, l'elastasi dei neutrofili e la proteina-16 delle cellule Clara. Sono stati inclusi per l'analisi un totale di 48 pazienti. Abbiamo osservato un aumento significativo dell'indice GI immediatamente dopo l'estubazione tracheale rispetto alla preinduzione nel gruppo di controllo (p = 0,040) ma non nel gruppo di titolazione (p = 0,279). Inoltre, l’indice GI era ovviamente inferiore nel gruppo di titolazione rispetto al gruppo di controllo [0,390 (0,066) vs 0,460 (0,074), p = 0,0012]. L'indice di ossigenazione e la compliance respiratoria erano significativamente più alti nel gruppo di titolazione rispetto al gruppo di controllo. Non sono state rilevate differenze significative nei biomarcatori o nell'emodinamica tra i due gruppi. La PEEP guidata dalla pressione di guida ha portato a una ventilazione più omogenea, nonché a un miglioramento dello scambio di gas e della compliance respiratoria per i pazienti sottoposti a laparoscopia ginecologica.

Registrazione dello studio: ClinicalTrials.gov NCT04374162; prima immatricolazione il 05/05/2020.

Per la chirurgia ginecologica è preferibile la laparoscopia. Tuttavia, il pneumoperitoneo (PNP) e una posizione ripida di Trendelenburg (posizione T) impongono effetti avversi sul sistema respiratorio1, che portano a una ridotta omogeneità nella distribuzione del gas, compromettono lo scambio gassoso e contribuiscono alle complicanze polmonari postoperatorie (PPC).

La ventilazione di protezione polmonare (LPV) mitiga il danno iatrogeno nei polmoni precedentemente sani per ridurre l'incidenza delle PPC2. Oltre a un volume corrente (VT) inferiore, la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) deve essere inizialmente impostata su 5 cm H2O e successivamente personalizzata per ridurre al minimo l'atelettasia e/o la sovradistensione3. Tuttavia, si sa poco su come impostare la PEEP ottimale in presenza di elevata pressione intra-addominale in laparoscopia. Attualmente sono state provate diverse opzioni per la titolazione della PEEP, ad esempio mediante la compliance polmonare4, la pressione intraddominale5 o l’uso della tomografia ad impedenza elettrica (EIT)6, ma con dati incoerenti.

La pressione di guida (DP), calcolata come [pressione di plateau delle vie aeree (Pplat)—PEEP]7, è la pressione necessaria per l'apertura alveolare durante la ventilazione controllata o assistita. Per i pazienti con o senza polmoni sani, la DP è più strettamente correlata alle PPC o alla sopravvivenza rispetto alla VT o alla PEEP8,9. Pertanto, è stato proposto che la ventilazione basata sulla "DP più bassa" sia una nuova direzione, che è già stata dimostrata nella chirurgia toracica e addominale, ma non nella laparoscopia ginecologica10,11.

Gli effetti del protocollo di ventilazione sull'esito polmonare dovrebbero essere valutati mediante l'imaging del volume polmonare reclutabile per lo scambio gassoso. La tomografia ad impedenza elettrica toracica (EIT) è una tecnica di imaging funzionale non invasiva e priva di radiazioni al letto del paziente, mediante la quale i cambiamenti dinamici nella distribuzione dell'aerazione possono essere visualizzati e valutati con successo12. È stato convalidato con successo mediante scansioni TC13 e utilizzato in modo sicuro sia nei pazienti adulti che in quelli pediatrici14,15. L'indice di disomogeneità globale (GI) è un valore numerico basato sull'EIT che esplora l'omogeneità nella distribuzione del VT. Un GI più alto implica una ventilazione spaziale più eterogenea nel polmone16.

2 h; (4) expected postoperative extubation in the operation room. The exclusion criteria were ASA Physical Status of IV or V, mechanical ventilation of > 1 h within the last 2 weeks before surgery, BMI ≥ 35 kg∙m−2, respiratory diseases, emergency surgery, severe heart failure (cardiac index less than 1.8 L∙min−1∙m−2), progressive neuromuscular illness, pregnancy, refusal to participate and contradicted to EIT scan. Drop-out criteria included surgery type changed to open techniques and MAP dropped to below 55 mmHg./p> 0.8 and received routine anesthesia induction with intravenous sufentanil (2-3 μg∙kg−1), propofol (2-3 mg∙kg−1) and rocuronium (0.6 mg∙kg−1). Thereafter, anesthesia was maintained with sevoflurane (0.4 MAC) and propofol (3-4 mg∙kg−1∙h−1) to maintain bispectral index values of 40-60. MAP was maintained between ± 20% of the baseline value. Intraoperative analgesia was provided with continuous remifentanil infusion (0.05-0.2 μg∙kg−1∙min−1) and additional sufentanil if required. Rocuronium was repeated if needed. Ondansetron (8 mg) and tramadol (1.5 mg∙kg−1) were infused 15 min before the end of surgery and residual neuromuscular block was antagonized with neostigmine 0.04 mg∙kg−1 and atropine 0.02 mg∙kg−1 after spontaneous ventilation recovery postoperatively. Postoperative pain was controlled under 3 visual analog scores (VAS; 0: no pain; 10: pain as bad as it could be, or worst pain). All patients were transferred to postanesthesia care unit (PACU) after successful extubation and monitored for at least 1 h. The follow-up lasted 3 days postoperatively./p>

3 (p > 0.99), and no PPCs defined as the Melbourne Group Scale of at least 4 occurred in either group./p>

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